Geovane Pimentel – Seguros & Planejamento Financeiro

Dados do Segurado e Pré-entrevista de Saúde

Caro(a) cliente,

Primeiramente obrigado por confiar a nós a sua proteção pessoal e das pessoas que você mais ama.

Segue abaixo informações necessárias para a PRÉ-ANÁLISE de saúde para a formalização da proposta do seu Seguro de Vida.

Importante conferir os dados preenchidos para o correto preenchimento e análise posterior junto a Seguradora.

Tempo estimado de conclusão: 6 minutos!

* Todos os campos são obrigatórios.

A problem was detected in the following Form. Submitting it could result in errors. Please contact the site administrator.

Dados Pessoais

Nome completo

Sexo

Masculino Feminino

CPF

Celular ou WhatsApp

Data de nascimento

Peso

Altura

Estado civil

Solteiro Casado

Anexar Doc de Identidade

Informações Complementares

CEP

Rua

Número

Complemento

Bairro

Cidade

Estado

Qual a sua profissão / especialização?

Qual empresa trabalha?

Qual sua renda mensal?

Dados de Pagamento

Cartão de Credito – opção c/ desconto ou cashback adicional no valor final se selecionado.

Qual a forma de pagamento do seu Seguro (dados protegidos)

Os dados abaixo do(s) titular(es) estão protegidos conforme a base legal prevista no artigo 7°, Inciso V, da LGPD Lei n° 13.709/2018.

Bandeira do Cartão

Número do Cartão

Validade

Banco

Agência

Conta Corrente

Melhor data para pagamento

(1) Indique o(a) beneficiário(a) do seu seguro:

Nome Completo

CPF

Grau de parentesco

Data de nascimento

Percentual destinado

(2) Indique o(a) beneficiário(a) do seu seguro (opcional):

Nome Completo

CPF

Grau de parentesco

Data de nascimento

Percentual destinado

(3) Indique o(a) beneficiário(a) do seu seguro (opcional):

Nome Completo

CPF

Grau de parentesco

Data de nascimento

Percentual destinado

Caso o número de beneficiários seja maior que 3 pessoas informar os beneficiários faltantes por whatsapp para 41 98490-4901 Geovane.

Perguntas pessoais sobre sua Saúde

Encontra-se com algum problema de saúde ou faz uso de algum medicamento?

Não Sim

Foi diagnosticado(a) com infecção pelo novo CORONAVÍRUS ou COVID-19?

Não Sim

Houve internação ou consequências?

Apresenta, no momento, sequelas do COVID19 diferente de perda de olfato e/ou paladar?

Não Sim

Tomou quantas doses de vacinas contra o COVID-19

Ciclo de vacinação incompleto (apenas 1 dose) ou não tomou Ciclo de vacinação completo (2 doses ou dose única) Ciclo de vacinação completo + dose de reforço (acima de 3 doses)

Sofre ou já sofreu de doença crônica ou incurável, doenças do coração, hipertensão, circulatórias, do sangue, diabetes, pulmão, fígado, rins, infarto, acidente vascular cerebral, doenças do aparelho digestivo, algum tipo de hérnia, articulações, qualquer tipo de câncer, ou HIV?

Não Sim

Sofre ou sofreu de deficiências de órgãos, membros ou sentidos, incluindo doenças ortopédicas ou relacionadas a esforço repetitivo (LER e DORT)?

Não Sim

Fez alguma cirurgia, biópsia ou esteve internado nos últimos cinco anos? Ou está ciente de alguma condição médica que possa resultar em uma hospitalização ou cirurgia?

Não Sim

Está afastado(a) do trabalho ou aposentado por doença ou invalidez?

Não Sim

Prática paraquedismo, motociclismo, boxe, asa delta, rodeio, alpinismo, voo livre, automobilismo, mergulho ou exerce atividade, em caráter profissional ou amador, a bordo de aeronaves, que não sejam de linhas regulares

Não Sim